Todos tenemos algún familiar mayor que conoce su medicación como la pastillita rosa pequeña, la grande blanca o la cápsula roja. La apariencia de los fármacos es muy importante para los usuarios, especialmente los de edad avanzada. Por ese motivo, se busca que aquellos dirigidos a una misma patología, con la misma composición, tengan un aspecto similar. Y, al contrario, que los que no tienen nada que ver en su función tampoco lo tengan a la vista. Todo esto se corresponde con un concepto, conocido como isoapariencia, cuyo incumplimiento puede llevar a casos muy graves. Buen ejemplo de ellos es el de la bebé recientemente fallecida en un hospital de San Sebastián.
La pequeña, que había nacido de forma prematura, debía recibir un suero alimenticio indicado para niños en su situación. Sin embargo, se le administró por error el anestésico Propofol, cuya apariencia lechosa es muy similar a la del suero. La dosis fue tan elevada que incluso en el momento de la muerte, tres días después de que se detectara el error, todavía había cantidades muy elevadas del fármaco en su sangre. Este suceso tuvo lugar el pasado mes de enero, pero ha sido ahora cuando ha saltado a los medios de comunicación, reivindicando la necesidad de que se cuide la isoapariencia de los fármacos para evitar este tipo de problemas.
¿Por qué es tan importante la isoapariencia?
Según explicaba en 2017 en una entrevista para el blog Sano y Salvo, trascrita por la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, el doctor Jesús Palacio Lapuente, la apariencia y el sabor de los fármacos son importantes para que los pacientes los identifiquen.
Tanto ellos como sus cuidadores terminan asociando el tratamiento para una patología concreta con un color o una presentación. Así, si esta se cambia, pueden producirse errores. Incluso es posible que los pacientes mayores desconfíen y piensen que en realidad se trata de otro medicamento.
Además, si antes de acabar una caja compran otra del mismo fármaco, pero con una apariencia diferente, puede ocurrir que piensen que se trata de dos medicamentos distintos y los tomen a la vez. Esto significaría que estarían doblando la dosis, con todas las consecuencias negativas que podría acarrear.
Aquí sí es necesaria la isoapariencia. Pero es en los casos en los que se usa indebidamente cuando la situación se vuelve más peligrosa.
La cara peligrosa
También es importante cuidar la isoapariencia para que dos fármacos con composiciones diferentes no se parezcan.
El suero que se debería haber administrado a la bebé en San Sebastián es un medicamento en emulsión de apariencia lechosa, al igual que el Propofol. Por si eso no fuera suficiente, el propio etiquetado es muy similar, de ahí que sea peligrosamente sencillo intercambiarlos.
En España, numerosos profesionales sanitarios llevan años luchando para que se regule el etiquetado de los medicamentos cuidando este aspecto.
Actualmente se encuentran especialmente activos en esta reivindicación desde la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria y la plataforma Stop Errores de Medicación, compuesta por los farmacéuticos Alfredo Montero, Sergio Plata y Javier Arenas. Tanto en su web como en sus redes sociales exponen numerosos ejemplos de fármacos en todo tipo de presentaciones en los que la similitud de las mismas puede inducir a errores. Desde sustancias como la que ha ocasionado la muerte de la pequeña vasca, en las que tanto el preparado como la etiqueta se parecen, hasta ampollas serigrafiadas de difícil legibilidad con líquidos aparentemente idénticos en su interior.
Lógicamente, tanto los pacientes como sus cuidadores y los sanitarios, en casos de que la administración sea directamente en el centro médico, deben analizar exhaustivamente el etiquetado. Sin embargo, se evitarían muchos errores si se cuidara que solo haya isoapariencia en medicamentos con composiciones iguales.
Durante años, la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria ha adoptado un lema que sigue repitiéndose entre los profesionales activos en esta reivindicación: “Si son iguales, que parezcan iguales”. Y, por supuesto, si son diferentes que no se parezcan. Algo tan sencillo como eso puede salvar muchas vidas.
