Las enfermedades cardiovasculares destacan como la primera causa de muerte en el mundo. Y la historia del "colesterol bueno y malo", como se les conoce popularmente, influye considerablemente. Según los últimos datos de la Asociación Americana del Corazón, alrededor de 18,6 millones de personas fallecieron en 2019 por estas dolencias, entre las que encontramos los infartos al corazón y los ictus. Solo en España, se registran cada año más de 120.000 muertes por esta causa.

El principal responsable de la gran mayoría de los casos de enfermedades cardiovasculares es la aterosclerosis: la lenta y progresiva acumulación de colesterol y otros lípidos, junto a células espumosas y otras moléculas, en la pared de los vasos sanguíneos que terminan bloqueando el flujo de sangre. En las etapas más avanzadas, se produce el desarrollo trombos (coágulos sanguíneos). Cuando el bloqueo del vaso es lo suficientemente grave, los tejidos que dejan de recibir suficiente irrigación sanguínea para nutrirse mueren.

Aunque la aterosclerosis sea un mecanismo patológico muy frecuente, causante de un número elevado de muertes, se desconocen muchos detalles sobre cómo se origina. Es un proceso muy complejo en el que están implicados multitud de factores como el sistema inmunitario, el funcionamiento de la pared de los vasos sanguíneos, la acción de los radicales libres, el metabolismo de los lípidos, la inflamación, las condiciones hemodinámicas...  Aún hoy, siguen faltando muchas piezas para entender el puzzle de la aterosclerosis.

Antes de 1950, se sabía muy poco sobre la epidemiología de las enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, el gran estudio Framingham encontró que las personas con niveles más altos de colesterol en sangre sufrían con más frecuencia enfermedades cardiovasculares como infartos cardíacos. No podía confirmarse, a partir de este estudio, que fuera un fenómeno de causa y efecto, pero sí existía correlación. Fue el punto de partida, junto a otros estudios, que llevarían a establecer recomendaciones médicas como ejercicio físico, dieta y fármacos (como las estatinas) para bajar el colesterol en sangre y reducir así el riesgo cardiovascular.

Ni el colesterol malo es tan malo ni el colesterol bueno es tan bueno

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El colesterol HDL (c-HDL), lipoproteína de alta densidad, y el colesterol LDL (c-LDL), lipoproteína de baja densidad, se han convertido en dos de los principales marcadores lipídicos de riesgo cardiovascular. Son los conocidos popularmente como el "colesterol bueno y malo". No solo son unos valores ampliamente usados por los médicos, sino que gran parte de la población general ha interiorizado unos conocimientos básicos sobre ellos.

El debate del "colesterol bueno y malo"

Así, se considera al c-HDL como el "colesterol bueno" porque diferentes estudios habían observado que niveles moderadamente altos se asocian con menor riesgo cardiovascular y porque estas moléculas transportan el colesterol de la sangre hasta el hígado para su metabolización. Por el contrario, el c-LDL se considera el " colesterol malo" porque aumenta este riesgo, al transportar el colesterol a las células y no ser capaz de eliminar el exceso de colesterol en sangre.

Aunque los niveles de colesterol total y LDL en sangre están claramente implicados en los procesos de la aterosclerosis, múltiples estudios nos están sugiriendo que no son la causa principal detrás. Es decir, estas moléculas sí están involucradas en la progresiva acumulación de lípidos en los vasos sanguíneos, pero no parece que lo pongan en marcha y, por ahora, se desconoce cuál es exactamente su papel. Además, los hallazgos más recientes en los últimos años nos están mostrando que, en realidad, hemos demonizado al c-LDL e idealizado al c-HDL a partir de simplificaciones de la realidad. 

Durante mucho tiempo, hemos asumido que todas las moléculas c-LDL y todas las moléculas de c-HDL tenían funciones y características similares. Solo recientemente se ha empezado a observar que, dentro de cada grupo, hay lipoproteínas con características peculiares y diferentes de lo que esperábamos. En otras palabras, llevamos décadas generalizando sobre los efectos del c-LDL y del c-HDL. Así, la historia detrás de estas partículas no es de blanco o negro, sino de grises.

Lo anterior podría explicar por qué, hasta ahora, ningún fármaco que incremente los niveles de HDL ha tenido éxito para proteger frente a enfermedades cardiovasculares

Investigaciones recientes nos están mostrando que la función de las moléculas de c-HDL depende de su tamaño. Eso explica por qué personas con determinadas mutaciones genéticas que les llevan a tener niveles muy elevados de c-HDL (por encima de 150 mg/dL) poseen, paradójicamente, un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares. Las partículas más grandes no poseen por sí mismas un papel protector frente a enfermedades cardiovasculares. La historia cambia para un subgrupo de partículas más pequeñas, pues sí tienen una habilidad especial para transportar el colesterol al hígado para eliminarlo, lo que disminuye el riesgo cardiovascular.

El problema de los fármacos

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Lo anterior podría explicar por qué, hasta ahora, ningún fármaco que incremente los niveles de HDL ha tenido éxito para proteger frente a enfermedades cardiovasculares. También podría explicar por qué los estudios observan que el c-HDL tiene un patrón en U con respecto a la mortalidad cardiovascular. Cuando los niveles de c-HDL en sangre son demasiado bajos o muy altos, el riesgo cardiovascular aumenta. Sin embargo, cuando los niveles son moderadamente altos se observan beneficios en la mortalidad cardiovascular.

El descubrimiento anterior no se trata de una sorpresa inesperada. Hace años, se detectó un fenómeno similar con el "malo" de la película: el c-LDL. Las moléculas de c-LDL son también heterogéneas en su tamaño y esto determina también su función. Varios estudios han observado que parece que son las c-LDL de menor tamaño las que incrementan el riesgo de enfermedades cardiovasculares. El resto de moléculas, más grandes, no contribuirían apenas a ese riesgo. Esto podría explicar por qué algunos estudios han detectado que personas ancianas con niveles altos de c-LDL tenían, paradójicamente, una mayor esperanza de vida y menor riesgo de enfermedades cardíacas.

Es posible que cuando el conocimiento científico sobre los efectos de diferentes subtipos de c-HDL y c-LDL  sea más sólido, las analíticas sanguíneas que se realizan de forma rutinaria en la práctica clínica sean también más precisas para detectar sus niveles. Así, se podría definir con mucho mayor rigor y certeza si esos valores que registra la analítica son o no preocupantes. La compleja historia de la aterosclerosis dista de haber llegado a su final, pues múltiples capítulos aún están pendientes de escribirse. Quién sabe si, a la luz de las nuevas evidencias científicas, el desenlace es uno que jamás habíamos imaginado.

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