La medicina está en constante evolución. Cada año, surgen nuevos tratamientos y métodos diagnósticos y se publican novedosos resultados de miles de ensayos clínicos que nos arrojan más conocimientos sobre cómo actuar mejor contra las enfermedades. Este volumen de información médica ha crecido a un ritmo casi exponencial en las últimas décadas y es imposible que un profesional médico sea capaz de manejar, por sí solo, tal avalancha de datos. Sencillamente, no hay tiempo para poder leer todo lo que se publica, aunque los médicos dedicaran toda su vida exclusivamente a dicha tarea.
Breve guía de las pseudociencias: charlatanes médicos
¿Cómo se actualizan entonces los médicos ante tal gigantesca cantidad de datos? Para tal fin, existen expertos en especialidades o subespecialidades concretas (cardiología, reumatología, oftalmología, farmacología...) y también para determinadas enfermedades (artrosis, estrabismo, ictus...) que resumen y difunden sus conocimientos y experiencia al resto de sus colegas. Normalmente, son médicos de dilatada experiencia clínica y/o investigadora en un área en particular y con prestigio profesional. La transmisión de los conocimientos de estos expertos puede realizarse a través de vías muy variadas como son congresos, cursos, charlas, boletines o guías clínicas.
La importancia de las guías clínicas
Las guías clínicas, en particular, pueden ser un instrumento valioso para los médicos porque, de forma sencilla y clara, resumen cuál es el conocimiento más actual sobre un tema y dan directrices que orientan para ofrecer la mejor actuación médica. Según la definición más establecida, una guía clínica consiste en “el conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera sistemática, para ayudar a los clínicos y a los pacientes en el proceso de la toma de decisiones, sobre cuáles son las intervenciones más adecuadas para resolver un problema clínico en unas circunstancias sanitarias específicas”.
Estas guías clínicas suelen estar elaboradas por paneles de expertos y pueden basarse en su opinión, en el consenso o en la evidencia científica. Las guías más valoradas son, por motivos obvios, aquellas basadas en la evidencia, pues aportan mayor fiabilidad y rigor. Además, cuentan con un método de elaboración reproducible y sistemático que queda detallado en dichas guías. Dada la importancia que tienen estos documentos para orientar y definir las actuaciones de grandes colectivos de médicos sobre sus pacientes, resulta imprescindible que se realicen con la mayor objetividad, independencia y rigor posible.
Si solo tuviéramos en cuenta la teoría, las guías clínicas serían geniales herramientas que seguir al pie de la letra para que los médicos ofrecieran la mejor y la más actualizada atención médica a los pacientes. Desafortunadamente, los estudios sobre las características de las guías clínicas publicadas y ciertos escándalos detrás nos advierten de que un gran porcentaje de estas guías ofrecen dudas en el mejor de los casos y pueden perjudicar a los pacientes y a los sistemas de salud en el peor.
El lado oscuro de las guías clínicas
En España, por ejemplo, la mayoría de las guías clínicas publicadas en 2005 no estaban basadas en la evidencia ni definían a través de qué métodos se habían realizado. Además, los autores tampoco declaraban posibles conflictos de interés, lo que ponía en cuestión la objetividad y la credibilidad de las guías. Estudios más recientes sobre estos documentos clínicos han observado que, en general, el panorama sigue siendo preocupante porque no se suelen cumplir los niveles de calidad recomendados. Este problema no se limita a este país, sino que se da de forma internacional.
Un artículo publicado en la revista JAMA Internal Medicine en 2018 mostraba que casi el 57 % de los autores (91 de 160) de 10 guías clínicas relacionadas con 10 medicamentos muy rentables tenían conflictos de intereses económicos. 66 de ellos sí que detallaron estos conflictos en las guías, pero 25 no lo hicieron. Algunos de estos pagos no declarados llegaban a alcanzar 10.000 dólares o más. En teoría, la Academia Nacional de Medicina en EE. UU. estableció políticas para limitar la influencia de la industria en el desarrollo de guías clínicas. Sin embargo, diferentes estudios muestran que estas políticas raramente se cumplen. De hecho, ninguna de las guías clínicas analizadas cumplía totalmente los estándares de calidad de esta Academia.
Entre estos estándares encontramos que el comité directivo de las guías no tenga conflicto de interés, que se limite el número de miembros del comité con conflictos de interés a una minoría y que se detallen estos posibles conflictos. ¿La realidad? 14 de los 18 grupos de expertos que desarrollaron guías clínicas tenían a comités que recibían pagos de la industria farmacéutica y en 10 de ellos la mayoría de los miembros recibían pagos. Para guías clínicas de gastroenterología, el 53 % de los autores recibían pagos de la industria y no se detallaban en todos los casos, a pesar de ser grandes cantidades de dinero.
Las consecuencias de los conflictos de interés en las guías clínicas
¿Cuáles son las consecuencias de estos conflictos de interés sobre las propias guías clínicas? ¿Estos conflictos influyen sobre las recomendaciones? Aunque conocemos bastante bien la magnitud de la presencia de conflictos de interés entre las guías clínicas, se conocen mucho menos los efectos, porque son extremadamente difíciles de detectar y cuantificar. Sí suele ser una constante que solo unos pocos autores reconozcan que recibir dinero de las empresas farmacéuticas cuyos productos ellos evalúan influya en sus recomendaciones. Se trata de un fenómeno que se da a nivel general entre médicos y farmacéuticas.
Como explicaba en "Así influyen las farmacéuticas sobre los médicos": la aplastante realidad es que las farmacéuticas invierten tanto dinero en los médicos porque saben perfectamente que van a tener un retorno económico de múltiples maneras al influir sobre la actividad médica. No es solo que se trate de una estrategia básica de marketing, sino que también existen diferentes estudios que reflejan cómo estas acciones tienen efectos concretos sobre el ejercicio de los facultativos. Estos efectos van desde lo más evidentes, como son el aumento de la prescripción de fármacos concretos, hasta los más ocultos y complicados de demostrar como son el establecimiento de criterios más laxos para pautar tratamientos o "facilitar" el proceso de autorización de fármacos para que entren al mercado.
Los conflictos de interés en las guías clínicas incrementan el riesgo de sesgos que promocionan, de forma desproporcionada, tratamientos nuevos, caros y menos efectivos o seguros frente a otros tratamientos mejor conocidos, más baratos y establecidos. Esto afecta tanto a los pacientes en particular, como a los sistemas de salud en general, que se ven arrastrados a gastar más dinero en medicamentos novedosos que quizás no resultarían tan necesarios. Por ejemplo, múltiples estudios han alertado del papel que ciertas guías que favorecían la prescripción de opioides en Estados Unidos han tenido sobre la epidemia de adicciones en dicho país. Estas guías tenían evidentes conflictos de intereses con varias empresas farmacéuticas, algunos de ellos ocultos, y sus recomendaciones eran diferentes de aquellas realizadas por instituciones sanitarias independientes que limitaban la prescripción de estos medicamentos por sus riesgos.
Múltiples colectivos de médicos defienden como solución a este problema la creación y la inversión pública en organismos sanitarios independientes, sin lazos con la industria, que se encargaran de realizar guías clínicas médicas con metodologías rigurosas y sin conflictos de intereses. De esta forma, estas guías no solo ofrecerían información de calidad a la comunidad médica, sino que se convertirían en referente frente a otras guías clínicas de credibilidad cuestionable.
Algunos países, como Reino Unido, llevaron esta solución a la realidad mediante la creación del NICE (Instituto Nacional de Salud y Excelente Clínica). Se trata de una organización independiente responsable de proveer orientación para la promoción de la salud, la prevención y el tratamiento de las enfermedades en el Sistema Nacional de Salud en Inglaterra.